漫画/余宁山

千年古邑宁乡，风光秀美、人文荟萃、物产丰饶。作为湖南省长沙市所辖县级市，宁乡2020年在全国百强县排名中挺进前20。

“早在2016年，宁乡就将城镇居民医保与新型农村合作医疗整合为城乡居民医保，目前参保人数130多万，基本医保参保率达95%以上。”宁乡市医保局局长张超明介绍，为了做好新形势下医保基金监管工作，提升治理体系和治理能力现代化水平，宁乡市医保局打破原有监管模式，大胆引入第三方监管服务，创新和丰富了基金监管手段，取得了一定成效。

为什么做

基本医保是社会保障体系的重要组成部分，也是政府公共服务的重点、热点和难点。然而，在医保快速发展过程中，遇到了许多新情况和新问题，使得医保基金的稽核监管面临前所未有的挑战。

首先，过度医疗等问题明显增多。宁乡市十分重视发展医疗卫生事业，极大丰富了当地医疗卫生资源，而快速发展的医疗卫生市场，在医疗卫生条件得到极大改善、服务效率明显提升的同时，也出现了过度医疗、乱收费、管理不规范等突出问题，严重扰乱了基本医疗的正常秩序，危及医保基金安全，对社会风气造成了负面影响。

其次，医疗保险稽核监管力量严重不足。目前，宁乡市共有定点医疗机构155家、定点药店500余家，分布在市域29个乡镇、街道，而机构改革之后的新医保局仅有41人，其中稽查人员5人。面对快速发展的医疗卫生市场和日益复杂的医保基金监管难题，面对医疗保障监管工作点多面广、人员不足的实际，经办人员往往心有余而力不足，监管出现忙于应付的状态。

另外，监管手段不能适应新形势的要求。医保医药医疗已成为社会重点关注的民生领域，但目前医保监管主要是进行现场病例抽查，针对群众投诉举报调查，监管人员专业水平有限，不具备运用大数据分析等新手段进行监管的能力，从而难以全面、深入发现医疗机构的违规行为。

针对新时期的变化和要求，宁乡市医保局锐意改革，打破原有监管模式，大胆引入了第三方监管服务，确保医保基金监管工作扎实到位。

怎样做好

“由于受行政编制的约束，难以通过增加编制扩大经办力量，于是我们创新使用政府购买服务的方式，引入第三方专业团队进行监管服务。”宁乡市医保局监管科科长李卓介绍，根据《长沙市2019年医疗保障基金监管工作方案》指示精神，借鉴国家医保局、湖南省医保局“飞行检查”开展医疗保障监管的方式，经请示宁乡市政府、市纪委监委，制定了《宁乡市医疗保障局2020年定点医药机构全面监督检查实施方案》，于2020年正式引入第三方专业机构实施监督检查。

既要大胆创新，也要阳光合规。对于引入第三方监管服务，宁乡市医保局制定了具体标准和准入条件，经公开招标和严格审核，最终确定由湖南泰阳网络科技有限公司（简称泰阳公司）作为第三方监管服务机构，对市域范围内56家定点医疗机构进行全面监督检查。

“医保局与我们签订书面服务合同，约定第三方派驻人员资格要求、服务内容等。”泰阳公司总经理肖卫介绍，根据合同要求，第三方监管服务机构派驻具备从事相关专业工作知识和能力、具有医疗保障稽核检查等相关工作经验的工作人员，包括信息技术人员、医保专家、医疗专家和财务人员等。

先期调取各医疗机构业务数据，进行大数据分析、数据筛查；形成疑似问题报告，然后针对性进行现场稽核检查；通过人员问询、病案查阅、药品耗材盘点等形式，进行实地检查；查实存在的违规行为，对56家医疗机构分别出具检查报告……第三方监管按部就班，环环相扣，不留死角。同时，医保部门全程进行指导、协调及监督，对检查报告结论进行考核评估验收。

效果如何

宁乡市医保局引入第三方监管服务，创新和丰富了基金监管手段，提升治理能力水平，完善科学治理体系，使得一些沉疴痼疾“药到病除”，取得明显成效。

其一，医疗服务及就医行为不断规范。

截至2020年底，发现疑似违规问题1219个，通过申诉复核，对529个问题作出处理，追回或拒付违规金额约1200万元……通过委托第三方专业医疗监管团队，对定点医疗机构进行全面体检，形成打击欺诈骗保的高压态势，有效防范欺诈骗保、过度医疗等违法违规行为的发生，规范协议机构的服务行为及参保人员的就医行为，正常的基本医保秩序逐步恢复。

其二，基本医保监管操作规程初步形成。

宁乡市医保部门对重点风险点进行梳理，编制基本医保监管标准化手册，建立健全医保监管知识库；总结整理第三方监管中发现的违规问题，对可能涉及的违规行为、发生机构、时间节点等进行“画像”，对监管稽查中采用的具体方法、操作流程、防范措施等进行归纳，按条目加以整理并及时充实，通过修订监管稽核操作实践条目，对以往所做工作进行系统性总结，为进一步加强监管夯实基础条件。

其三，基本医保监管服务效率明显提升。

在引入第三方监管服务后，一方面监管力量得到大大加强，监管手段更为丰富，使监管服务能力与快速发展的基本医保相匹配；另一方面，将监管委托给第三方后，医保部门可以专注于制定政策和组织协调，把工作重心转移到发展规划、行业管理、深化改革等方面，提高了监管服务效率，符合加快转变政府职能的总体要求。