重点稽核检查现场。

红网时刻通讯员 蒋国坤 黄慧宜 杨洪波 长沙报道

今年来，长沙市天心区着眼打好民生保障仗，针对基层医疗机构在医保基金使用过程中暴露出的问题，扎扎实实按照“三步走”工作法（分析发现问题、对照整改问题、解决重点问题），不断提升监管服务质量，切实扎紧医保基金“钱袋子”。

“第三方+大数据”分析发现问题

借助第三方专业信息公司力量，通过大数据分析，采取“大胆怀疑、小心取证”的方式，在心内科、检验、理疗等重点领域和门诊统筹等薄弱环节进行数据抓取和分析，发现门诊统筹及“高血压、糖尿病”门诊业务数据中超医保限定支付范围用药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、过度诊疗、超量开药等六大类40个问题。这些问题隐秘、多样、复杂，常规人工检查难以全面发现和掌握，“第三方+大数据”有效弥补人工现场检查难以察觉、效率低下的不足。

“政策宣讲+清单指引”对照整改问题

针对一些居民和定点医疗机构对医保政策理解不透彻、信息不对称、自我管理不严等问题，分类施策，逐项自查自纠。一方面，通过举办参保及待遇、个账改革、基金监管等业务培训、深入社区开展网格宣讲等“面对面”讲解，使医保工作人员服务技能提升，让医保惠民政策深入人心；另一方面，将常见违规问题印成清单，分发到全区74家基层医疗机构，“手把手”指导他们按照清单指引自行对照，举一反三，完成整改。2023年截至10月31日，共有20家基层医疗机构通过清单指引方式主动整改，退回违规金额9.9万余元。

“多方联动+稽核检查”解决重点问题

在加强日常监管的同时，天心区公安、医保、财政、卫健、市场等有关部门组成的医保领域打击欺诈骗保专项整治领导小组协作联动，针对大数据分析筛查出的疑点问题，现场查阅病历资料、核对收费项目、询问医务人员、对照药品耗材进销存数据等方式，对基金使用量大、增长快和使用监测药品医疗服务项目多的定点医疗机构实行重点稽核检查。2023年截至10月31日，全区共开展稽核检查81次，处理违规定点医药机构25家，追回基金49.3万余元。与天心区人社局共同建立“信息备案制”，采取提前介入方式，从源头上防范500余名死亡人员的个账超期划拨；同步发送责令补缴类文书10余次，解决单位未按劳动合同依法为职工缴纳医保的问题，防止医保基金流失，切实守护百姓“救命钱”。