发现问题线索61件，追回医保资金1.27亿元

长沙扎实开展“清廉医保”专项监督

守护好老百姓“救命钱”

“2021年全市共发现医保领域问题线索61件，处理56人，发出纪检监察建议书4份，追回医保资金1.27亿元。”这是长沙市“清廉医保”专项监督工作交出的一份沉甸甸的成绩单。

医保基金是老百姓的“救命钱”。2021年以来，长沙市纪委监委充分发挥监督保障执行、促进完善发展作用，聚焦医保领域突出问题和薄弱环节，持续开展“清廉医保”专项监督，督促职能部门压实主体责任，合力整治欺诈骗保行为，织密医保基金“安全网”，确保医疗保险惠民政策落地生根。

紧盯重点，查纠医保领域突出问题

不久前，长沙市纪委监委联合市医保局、市卫健委等职能部门，走进辖区部分医院，采用日常走访巡查、暗访检查等方式，把监督探头延伸至医保报销各环节，对医保基金使用情况开展全方位、多层次、立体式监督检查。

去年8月，长沙市纪委监委召开专题会议，部署开展“清廉医保”专项监督检查工作。明确围绕医保基金使用监管环节，对各级党委政府及相关负有监管职责的部门在履行监管主体责任、贯彻执行有关法律法规、履职用权和工作作风方面的情况进行重点监督，对受理的医保领域信访举报、问题线索和办理的案件情况进行全面起底。

全市各级纪检监察机关闻令而动、协同发力，按照“查、纠、治”分步推进“清廉医保”专项监督检查，压实医保基金监管部门责任，推动制定《医保定点医疗机构集中整治实施方案》等12个子方案，形成“室组地”上下联动监督工作格局，全面排查医保领域的廉政风险点和高风险环节，坚决斩断医保领域腐败利益链。医保部门对既往处罚案件进行起底清查，制定风险点排查机制，加强内部管理；卫健部门对“假病人”“假病情”“假票据”等问题进行查纠；各医疗机构对照整治清单，开展全面自查，共排查出过度诊疗、分解住院等7类突出问题，上缴违规资金1300余万元，全部退回基金账户。

聚焦难点，合力整治欺诈骗保行为

2021年9月，长沙市医保局通报了一起违规使用医保基金的典型案件。该案是长沙市纪委监委运用“大数据”筛查发现，并移交公安机关查处的案件。

原来，自2018年5月起，何某某利用病故家属特殊门诊待遇，1年时间内多次在医疗机构骗购有医保补贴的腹膜透析液约400箱，骗取医保基金共计15万余元。何某某购得药品后低价转手卖给杨某某，从中获利约4万元。无医药经营资质的杨某某，自2014年开始向相关尿毒症患者收购腹膜透析液等药品后进行贩卖，非法获利近100万元。胡某某自2018年开始向相关尿毒症患者收购未用完的腹膜透析液及碘伏帽，贩卖给杨某某及其他尿毒症患者，非法获利2万余元。

最终，杨某某犯非法经营罪，犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，被判处有期徒刑9年；胡某某犯非法经营罪，被判处有期徒刑1年；何某某犯诈骗罪，被判处有期徒刑4年，并依法退还骗取的医保基金15万余元。

去年以来，长沙市纪委监委以“清廉医保”专项监督为抓手，牵头开展打击欺诈骗取医保基金专项整治行动，对医药机构欺诈骗保行为实行精准打击，形成“纪委牵头、公安侦查、部门共治”的长沙样本。

解决痛点，及时回应群众“急难愁盼”

“真的感谢政府替老百姓办好事，以前要花大半天时间，现在我十多分钟就能在家门口轻松买到特殊门诊的药品。”市民肖嗲嗲的喜悦之情溢于言表，这份群众的便利也来源于“清廉医保”专项监督工作取得的成效。

长沙市注重深入群众开展调研，倾听群众呼声，找准老百姓在买药、看病、就医等方面的痛点问题，推动优化服务、深化改革，进一步提升群众医疗保障的获得感。针对群众反映特殊门诊药店较少、购药报销不方便等问题，市纪委监委推动市医保局出台《关于进一步优化全市特殊门诊服务药店准入工作的通知》，取消特门药店总量及地域限制，简化报销手续。目前，全市新增特殊门诊药店230家，实现乡镇（街道）全覆盖，为老百姓购药提供了极大便利。

围绕群众反映的看病难、看病贵问题，市纪委监委督促市医保局创新招采方式，降低医用耗材的采购价格，平均降幅达30%；推动卫健部门以医联体建设为载体，组建区域城市医疗集团5个、县域紧密型医联体38家，搭建心电、影像、病理诊断平台53个，有效缓解了群众看病就医难题。