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长沙出台城乡居民医保新规 六大惠民亮点缓解因病致贫

2017-06-08 10:52:38 来源:长沙晚报 作者:李静 张一叶 编辑:实习生 吕周阳

制图/王斌

昨日下午,在市人社局二楼业务办理大厅,几位参保人员正在了解医保业务相关情况。

在韭菜园街道社区卫生服务中心医保结算窗口,参保人员正在办理相关业务。

参保人员自助查询医保业务。均为长沙晚报记者 邹麟 摄

  长沙晚报记者 李静 通讯员 张一叶

  长沙市于2003年和2008年分别实施新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度,并于2011年4月出台《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》(长政办发[2011]9号),率先全省乃至全国实施城乡居民医保统筹。截至去年12月底,全市参保人数512.1万人,平均住院报销比例为75%。门诊统筹、大病保险、特殊药品待遇支付等各项惠民新政率先全省全面落实到位,医疗保障水平稳居中西部前列。

  截至今年,原《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》已实施满5年。近日,长沙市政府出台新修订的《长沙市城乡居民基本医疗保险实施办法》(以下简称《办法》),进一步完善全市城乡居民医疗保障体系。

  “此次重新制定新城乡居民医保办法,正值国家及省全面实施城乡居民医保并轨工作期间。”市委组织部副部长、市人力资源和社会保障局局长张白云介绍,长沙市按照国家、省有关城乡居民医疗保险的相关规定,以民生为本为根本要求,从维护城乡居民医疗权益,保障医保待遇出发,结合长沙市城乡居民的医疗需求以及医保运行的实际情况,制定了《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》。据悉,新修订的《办法》与全省医保政策保持一致,同时结合促进分级诊疗、落实精准扶贫、实施惠民减负等具体要求,出现不少新变化,呈现很多新亮点。

  关键词 更规范

  亮点一:明确参保对象界定

  《办法》明确,城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民。具体包括农村居民,城镇非从业居民,驻长在校大中专学生(简称大中专学生),驻长职业高中、技校、中小学、幼儿园在册学生(简称普通学生)及国家及省市规定的其他人员。

  在统筹地区取得居住证的常住人口,未在原籍参加基本医疗保险的,可在居住地参加城乡居民医保。

  亮点二:明确参保时间要求

  《办法》规定,城乡居民医保继续实行年缴费制度。未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,原则上不予补办,不能享受基本医疗保险待遇,未缴费期间发生的医疗费用由本人承担。

  “不过我们还是考虑到了部分因户籍变动等客观原因或特殊情形,导致未在参保缴费期间办理参保缴费手续的情况。”市人社局相关负责人介绍,在办理户籍手续后60天内参加城乡居民医保的参保人员,则从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇。除此情形外,首次在长沙市统筹地区参保的人员从缴费90天后起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

  此外,《办法》继续延续执行原新生儿优惠参保政策。新生儿出生28天内(含28天)取得长沙市户籍,并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医保费后,可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。

  亮点三:明确不得重复参保

  《办法》强调,已经在湖南省或其他统筹地区参加城乡居民或职工基本医疗保险的,不得在长沙市范围内重复参加城乡居民和职工基本医疗保险。避免跨统筹地区重复参保,避免待遇重复享受。

  市人社局相关负责人介绍,重复参保不仅造成个人重复缴纳医保费,增加个人缴费负担,造成财政重复补助,还会出现重复享受待遇的问题,浪费了医保基金,降低了医保基金使用效率。因此,从维护参保人员权益、维护医保基金安全出发,办法对不得重复参保这一行为进行了明确。

  关键词 更惠民

  亮点一:对贫困对象进行缴费财政补助

  《办法》指出,特困供养人员、低保对象参加城乡居民基本医疗保险按照我市困难居民医疗救助政策由财政全额资助。建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分按规定全部由财政给予补贴。对生活困难的计划生育家庭特别扶助对象参加城乡居民基本医疗保险的,个人缴费部分由统筹地区政府按规定给予补贴,符合全额资助条件的免交个人缴费部分。

  市人社局有关负责人介绍,《办法》将所有针对城乡居民特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口等特殊群体的资助参保政策进行整合,予以明确,以利于各级相关部门顺利推进精准扶贫工作。

  亮点二:提高住院最高支付限额

  一个结算年度内,城乡居民基本医疗保险(不含城乡居民大病保险)累计最高支付限额由原来的10万元提高至15万元。

  市人社局有关负责人介绍,此举主要是将部分原需达到大病保险支付段才能报销的医疗费用调整到基本医疗保险段支付,将有利于进一步提高城乡居民基本医疗保险待遇水平,减轻参保人员医疗费用负担,缓解城乡居民“因病致贫、因病返贫”的问题。

  亮点三:提高报销比例

  参保人员在统筹地区基本医疗保险协议管理医疗机构发生的政策范围内住院医疗费,起付标准以上的部分,由城乡居民医保基金按比例支付,新办法对报销比例进行了调整:乡镇卫生院、社区卫生服务机构由80%提高至85%;县级二类收费标准医疗机构由60%提高至70%;其他二类收费标准医疗机构由60%提高至65%;市级一类收费标准医疗机构由50%提高至60%。

  市人社局有关负责人指出,《新办法》将长沙市乡镇卫生院、社区卫生服务机构及二类收费标准医疗机构的报销比例较全省统一规定提高了5个百分点。这是结合长沙城乡居民医保运行实际情况,保障参保人员医疗待遇,合理确定支付水平的重大惠民举措。

  亮点四:起付线均按照省级最低标准执行

  城乡居民医保基金设置住院起付标准,住院起付标准:乡镇卫生院、社区卫生服务机构为200元;三类收费标准医疗机构为300元;二类收费标准医疗机构为500元;市级一类收费标准医疗机构为1100元。一个结算年度内多次住院的,累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。省级定点医疗机构的住院起付标准和支付比例按照省级相关部门制定的政策执行。

  市人社局有关负责人解释,全省完成城乡居民基本医疗保险制度整合工作后,根据湖南省医保运行实际情况,全省的住院起付标准都普遍上调。长沙市在与全省统一规定保持一致的前提下,在全省统一政策规定范围内,选择执行各级医疗机构的最低起付标准,不额外增加参保人员医疗负担,最大程度的实现政策惠民利民。

  亮点五:提高生育费用水平

  城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助,平产最高补助标准为1300元,剖宫产最高补助标准为1600元,按单病种包干管理,在协议管理医疗机构实行即时结算。

  过去长沙市城乡居民生育医疗费用一次性补助统一为1300元。《办法》则将平产和剖宫产区分开来,将剖宫产的补助标准提高至1600元,这对于要承担更高花费的剖宫产参保居民而言,无疑是个好消息。

  亮点六:保障参保人员门诊医疗待遇

  《办法》特别强调要完善城乡居民医保门诊医疗保障政策,兼顾普通门诊和门诊大病医疗需求,按照城乡居民医保基金总额的15%左右的比例,建立门诊统筹基金,切实保障参保人员门诊医疗待遇。

  长沙作为全国15个门诊统筹重点联系城市之一,早在2011年就启动了城乡居民医保门诊统筹,将基层医疗机构的门诊费用纳入报销范围。近些年来,全市城乡居民门诊统筹工作取得较好的成效,基层门诊就医人次逐步上升,极大地缓解了市民门诊就医的医疗费用负担。新办法明确门诊统筹基金的筹资比例,其意义在于进一步规范城乡居民门诊统筹基金管理,保障参保人员门诊医疗待遇。具体的管理办法待全省制定统一政策出来后执行。

  关键词 更科学

  亮点一:促进分级诊疗

  办法明确,城乡居民应当按照分级诊疗制度,在基本医疗保险协议管理医疗机构就医。如何推动落实长沙市的分级诊疗制度呢?

  市人社局相关负责人介绍,通过医保激励政策,促进分级诊疗,体现在新办法的政策细节。对不同级别的医疗机构设置梯次型的起付标准和报销比例,级别越低,起付标准越低,报销比例则越高;级别越高,起付标准越高,报销比例则越低,以此引导参保居民合理就医,促进形成分级诊疗格局。

  亮点二:建立起付标准动态调整机制

  《办法》规定,将逐步完善住院起付标准动态调整机制,根据国家及省、市有关政策适时调整住院起付标准。原则上当年度住院起付标准控制在上年度均次住院费用的10%—20%左右。

  这一新规定意味着,长沙市的起付标准不再是一成不变的了,而是按照有利于引导分级诊疗和合理利用医疗资源的原则,结合全市城乡居民医保基金运行和参保居民就医情况来合理确定。长沙市人社局负责人解释,建立起付标准动态调整机制,有利于我们在医保政策执行和参保人员住院需求发生变化时,进行及时的针对性处理,确保起付标准的科学合理性,促进优化医疗资源合理配置和分级诊疗格局形成。

  亮点三:深化付费方式改革

  《办法》规定,全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革,积极推进按病种付费为主、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费、按床日付费、按人头付费为补充的多元复合支付方式。合理运用单病种包干付费方式,适当提高中医适宜技术报销水平。同时,要建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导协议管理医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。

  市人社局负责人介绍,随着全市医药卫生体制改革不断深入,社会各界对医保付费方式改革的呼声越来越高。长沙市城市公立医院综合改革试点实施方案中也明确提出,要推进医保付费方式改革,建立总控付费模式。

  亮点四:推进异地联网结算

  执行全省统一的异地就医即时结算制度,实现全省范围内异地就医即时结算。按照国家及省统一部署,做好跨省异地就医即时结算工作。

  长沙市人社局相关负责人介绍,目前长沙市已实现职工医保省内异地就医联网结算,参保人员在办理省内异地安置手续后,可自愿申请开通。下一步,将重点开展城乡居民医保省内及跨省异地联网结算,为城乡居民医保参保人员搭一条便捷快速的费用报销渠道。

  相关链接

  医保政策多一点

  城乡居民大病保险

  2015年12月,长沙出台《长沙市城乡居民大病保险实施方案》,首次实施城乡居民大病保险,进一步避免参保人员因病致贫、因病返贫。

  政策规定:参保居民个人负担的合规费用累计超过2万元的(其中低保困难群众起付线降低50%,为1万元),分四段进行累计补偿,起付标准—3万元(含)部分报销50%,3万元—8万元(含)部分报销60%,8万元—15万元(含)部分报销70%,15万元以上部分报销80%,年度累计补偿金额不超过20万元。

  大病保险特殊药品支付制度

  2016年9月,长沙启动大病保险特殊药品支付制度,将“尼洛替尼”等16种治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵,且已通过谈判机制纳入湖南省大病保险支付范围的特殊药品,实施按比例基金支付,缓解大病患者的医疗费用负担。

  政策明确:一个参保年度内,职工医保和城乡居民医保参保患者发生符合规定的特药费用,职工按照特药的医保结算价格纳入大病医疗互助费支付,城乡居民纳入大病保险基金支付。6万元以内(含6万元)职工按照70%、城乡居民按照60%支付;6万元以上12万元以内(含12万元)职工按60%、城乡居民按50%支付,超过12万元的特药费用,不纳入支付范围。

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